Comment lire un ECG ?

Présentation de Jérôme Molinaro : Infirmier depuis 2002 ayant travaillé en USIC (Unité en Soins Intensifs de Cardiologie) dès la sortie de l’école, je suis tombé amoureux de la cardiologie. Depuis 2013, je me suis intéressé à l’analyse de l’ECG (Electrocardiogramme), au départ pour mes connaissances personnelles. J’ai eu ensuite envie de partager tout ça avec les soignants. J’ai donc créé et réalisé des formations pour les paramédicaux (Infirmières, aides-soignantes et infirmières en pratiques avancées) et écris un livre sur le sujet « ECG pour tous ». L’analyse et la compréhension de l’ECG est certes complexe mais nous aide à mieux comprendre ce que nous faisons et reste passionnante.

Comment lire un ECG? Voici ma méthodologie en 5 points:

1. Rythme

Fréquence : Les valeurs normales se situent entre 55 (50) et 100 battements par minute mais certains éléments doivent être pris en compte. En effet, la fréquence peut varier en fonction de plusieurs paramètres, comme l’âge, l’état de santé et les traitements en cours. Un nourrisson ou un enfant auront une fréquence normale au repos plus élevée que chez l’adulte. Des traitements faisant baisser la fréquence cardiaque doivent être pris en compte pour en évaluer l’efficacité ou le surdosage en cas de bradycardie importante. Les sportifs auront quant à eux une fréquence de repos souvent plus basse physiologiquement. Une fréquence élevée peut être une conséquence de certaines pathologies (Embolie Pulmonaire, fièvre,…) ou une pathologie propre (Tachycardie Ventriculaire, Torsade de pointe,…).

Régulier : Normalement le nœud sinusal délivre des influx électriques de façon régulière. Par conséquent, nous devons retrouver un rythme régulier, c’est-à-dire un binôme « ondes P et QRS » qui arrivent à intervalle fixe. Petite exception pour l’arythmie respiratoire qui correspond à une variabilité de la fréquence avec la respiration. La fréquence va très légèrement s’accélérer pendant l’inspiration alors qu’elle va très légèrement se ralentir avec l’expiration. Cela peut donner sur l’ECG un rythme irrégulier. Cette arythmie est très visible chez les jeunes enfants mais n’est pas pathologique.

Sinusal : Lorsque l’on parle d’un rythme sinusal, cela veut dire que toutes les contractions des ventricules proviennent d’une stimulation du nœud sinusal. On dit souvent que chaque QRS doit être précédé par une onde P. Mais attention, il faut s’assurer que l’onde P présente avant le QRS est bien conduite aux ventricules.

2. Espace PR ou PQ

Il se calcule du début de l’onde P jusqu’au début du QRS (onde R ou onde Q). Il doit être fixe et compris entre 0,12 seconde et 0,20 seconde. Il représente la qualité de la conduction au niveau des oreillettes et du nœud atrioventriculaire. Il ne doit jamais y avoir d’onde P sans QRS derrière (onde P bloquée).

Si vous voyez une ou des ondes P bloquées, pensez à bien toutes les repérer pour interpréter l’ECG en ayant toutes les informations. Cela peut vous permettre de découvrir des ondes P cachées dans les QRS, dans le segment ST ou dans les ondes T. Cela est souvent synonyme de dissociation atrioventriculaire et donc de BAV complet.

3. Complexe QRS

Durée des QRS : un QRS dit fin doit avoir une durée inférieure à 0,12 seconde. Cela veut dire que l’influx électrique emprunte les voies de conduction normale. Au-delà de 0,12 seconde, les QRS sont dit larges et orientent soit vers un bloc de branche complet ou vers un trouble du rythme ventriculaire. Des QRS entre 0,10 et 0,12 seconde peuvent correspondre à un bloc incomplet (droit ou gauche) ou à un hémibloc.

Morphologie : la morphologie des QRS va permettre de faire le diagnostic des différents blocs de branche complet, incomplet et des hémiblocs. Ils possèdent chacun une morphologie des QRS qui leur est propre.

Ondes Q : si la première onde du QRS est négative, il s’agit d’une onde Q. Elles sont physiologiques en V5-V6 et dans les dérivations frontales mais dans certaines conditions. Elles doivent avoir une durée < 0,03 s (moins d’un petit carreau) et une amplitude < ¼ de l’onde R. L’onde R étant la première onde positive du QRS. En V2 et V3, il ne doit pas y avoir d’onde Q. En V1-aVR et parfois DIII, on peut retrouver un aspect QR (QRS n’ayant qu’une onde négative). En dehors de cela, elles vont être le signe de nécrose ou de séquelle de nécrose myocardique si elles sont présentes dans un territoire spécifique.

L’axe : il correspond à la direction principale de la contraction des 2 ventricules. Une électrode qui voit la contraction arriver vers elle va donner une déflexion positive sur l’ECG = si dans une dérivation le QRS est majoritairement positif, cela veut dire que l’influx électrique se dirige dans la moitié du cadran vers cette dérivation. Un axe normal est en général entre 0° et 90° mais un axe gauche est souvent considéré comme normal.

Si en DI et en DII, les QRS sont majoritairement positifs, cela veut dire que l’axe est dit normal.

L’axe est un argument parmi d’autres qui vous permettra d’étayer votre diagnostic. Vous trouverez les différents axes possibles sur le schéma ci-dessous.

4. Segment ST

Le segment ST doit être isoélectrique au segment PR ou PQ. Pour savoir si le segment ST est iso, sus ou sous-décalé, on va comparer la position du point J (début du segment ST) par rapport au segment PR ou PQ, comme noté sur le schéma.

Il existe des modifications du segment ST physiologique dans certaines variantes de la normale.

On y retrouve la repolarisation masculine ou féminine qui donne un aspect de sus-décalage du segment ST V2-V4 avec des on des T amples mais toujours asymétriques (Cf schéma ci-contre). Les aspects sont plus marqués chez les hommes que chez les femmes.

La repolarisation précoce quant à elle donne un aspect typique avec le point J qui prend la forme d’une onde J sus-décalé (V3 à V5), souvent suivi par un sus-décalage du segment ST comme le montre le schéma ci-contre.

5. Ondes T

Les ondes T doivent être positives dans toutes les dérivations sauf aVR et +/- V1. On peut parfois retrouver des ondes T négatives ou plates en DIII et aVL.

La repolarisation juvénile correspond à des ondes T négatives de V1 à V3 qui se positiveront progressivement avec l’âge. Elle fait partie des variantes de la normale.

Elles doivent être asymétriques avec une montée plus lente et une descente plus rapide. Si les ondes T perdent leur aspect asymétrique, cela est pathologique.
Les ondes T (repolarisation ventriculaire) doivent être proportionnelles aux QRS (dépolarisation ventriculaire). Une onde T est dite ample si son amplitude dépasse 75 % de l’amplitude du QRS.

Dans les repolarisations masculine/féminine/précoce, les ondes T seront amples mais non pathologiques.

Pour Aller plus loin :